作者：四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科 ?裴福興

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外骨外科快速發(fā)展，各種新技術(shù)、新材料和新器械不斷推出，醫(yī)療技術(shù)水平提高很快。然而，醫(yī)務(wù)人員常常首先關(guān)心的是手術(shù)本身，對(duì)手術(shù)方法的新進(jìn)展易于引起醫(yī)生的興趣，對(duì)患者的圍術(shù)期管理則常按傳統(tǒng)方法進(jìn)行，使圍術(shù)期管理措施改進(jìn)緩慢，術(shù)后少數(shù)患者易于出現(xiàn)并發(fā)癥或并存疾病復(fù)發(fā)或加重，致使手術(shù)后效果欠佳。

加速康復(fù)外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)，達(dá)到縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥以及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的。其終極目標(biāo)是達(dá)到手術(shù)無(wú)痛無(wú)應(yīng)激無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。ERAS概念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授于1997年提出，在這之前，以快速通道外科(FTS)應(yīng)用最多。

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FTS體現(xiàn)的是術(shù)前和術(shù)后的管理流程優(yōu)化，臨床關(guān)注的是優(yōu)化患者診治流程，如縮短檢查時(shí)間和麻醉氣管插管時(shí)間；腹部手術(shù)體現(xiàn)在改善圍術(shù)期飲食管理方面。這期間，微創(chuàng)外科同時(shí)有所發(fā)展，但其作用未能充分體現(xiàn)。1997～2006年，F(xiàn)TS和ERAS同時(shí)應(yīng)用；微創(chuàng)技術(shù)在ERAS中的作用突顯，不但降低了外科手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間。因此，ERAS曾使用enhanced recovery program after surgery，這強(qiáng)調(diào)了ERAS的系統(tǒng)管理。2006年至今以使用ERAS為主，這期間主要圍繞微創(chuàng)技術(shù)、圍術(shù)期管理的優(yōu)化進(jìn)行了大量的深入研究。ERAS最早在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用，歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提出的圍術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)，于2005年提出了圍術(shù)期ERAS的整體管理方案。ERAS學(xué)會(huì)也于2010年在瑞典成立，并相繼成立英國(guó)與美國(guó)分部。歐洲第一屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì)議于2012年在法國(guó)召開(kāi)。

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美國(guó)第一屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì)議于2015年5月在華盛頓召開(kāi)。目前，ERAS已在多個(gè)其它外科領(lǐng)域中成功應(yīng)用，如泌尿外科、胸外科和婦科等，并制訂了相應(yīng)的臨床指南；但在骨科中的應(yīng)用尚處于研究階段，相應(yīng)的指南也仍在制訂之中。

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加速康復(fù)在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用較早且較成熟。其臨床應(yīng)用效果也獲得了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。Auyong等學(xué)者通過(guò)對(duì)比實(shí)施ERAS路徑前后的患者再入院率從5.6%降低至2.4%，術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕，阿片類藥物使用更少，術(shù)后功能恢復(fù)更好。加速康復(fù)關(guān)節(jié)外科在減少平均住院日的同時(shí)，另一重要目的在于改善患者圍術(shù)期的主觀體驗(yàn)，提高患者滿意度。Jones通過(guò)對(duì)8項(xiàng)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后指出，ERAS髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量(QoL)及患者滿意度均比傳統(tǒng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后高。

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國(guó)內(nèi)ERAS的臨床應(yīng)用起步于2007年，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)首先在結(jié)直腸手術(shù)中進(jìn)行了探索。華西醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，于2012年開(kāi)始進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS的臨床研究及應(yīng)用，2015年7月，衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)科研專項(xiàng)(關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià))項(xiàng)目組成員，在上海成立關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)協(xié)作組。隨之發(fā)布了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》。2016年以來(lái)，通過(guò)對(duì)專家共識(shí)的區(qū)域巡講、視頻會(huì)議和學(xué)術(shù)會(huì)議交流等形式發(fā)布的推廣會(huì)92場(chǎng)次，參會(huì)醫(yī)師、護(hù)士達(dá)10000余人次，目前，骨科加速康復(fù)工作已在全國(guó)已逐漸開(kāi)展。2016年2月16日在成都召開(kāi)首屆全國(guó)關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理學(xué)術(shù)大會(huì)，參會(huì)專家100多人，參會(huì)醫(yī)生1000多人。中國(guó)首部加速康復(fù)外科專著《現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)與圍術(shù)期管理》于2017年3月由人民衛(wèi)生出版社出版，受到了廣大骨科醫(yī)生的青睞。

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ERAS在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用各種微創(chuàng)理念與優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)，同時(shí)術(shù)前正確評(píng)估與處理患者并存疾病，提高患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激，是保證手術(shù)安全的前提。另一方面，髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血量較大，術(shù)前術(shù)后疼痛反應(yīng)明顯，睡眠質(zhì)量較差，完善的圍術(shù)期患者宣教、血液管理、限制性輸液、疼痛管理、減少引流管、尿管及止血帶的應(yīng)用和加強(qiáng)睡眠管理可降低手術(shù)應(yīng)激，顯著減少并發(fā)癥，加速術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。

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加速康復(fù)外科在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的實(shí)施涉及到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的方方面面，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中需要關(guān)節(jié)外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、心理治療師等多個(gè)學(xué)科的協(xié)作配合。盡管ERAS在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但在骨科的其它領(lǐng)域尚處于萌芽階段，對(duì)于骨科手術(shù)加速康復(fù)仍面臨著很多問(wèn)題與困難，包括骨科術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)的病理生理機(jī)制研究，如何協(xié)調(diào)各科室間合作，如何破除固有思維與習(xí)慣的壁壘等。但令人鼓舞的是，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始關(guān)注疾病治療過(guò)程中患者的自身體驗(yàn)，以患者為中心，致力于研究與發(fā)展加速康復(fù)外科。在現(xiàn)代新技術(shù)、新理念、新方法的支撐下，隨著骨科手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)研究不斷地深入，從而進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期管理流程，逐步減少手術(shù)及手術(shù)相關(guān)處理所致的應(yīng)激、減少并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度，降低醫(yī)療費(fèi)用。這不僅是管理人員、醫(yī)務(wù)人員喜聞樂(lè)見(jiàn)的，同時(shí)也是患者所期待的。

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因此，骨科手術(shù)加速康復(fù)是現(xiàn)代外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，骨科加速康復(fù)的實(shí)施不僅需要有先進(jìn)的理念和精湛的技術(shù)，更需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的人文關(guān)懷，落實(shí)好圍術(shù)期管理的各項(xiàng)措施。

來(lái)源：

中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志2017年12月第6卷第12期